Em razão do vírus da hepatite C (HCV) ter sido identificado há 10 anos, nosso entendimento da história natural da doença hepática crônica por HVC ainda está em evolução. Este estudo europeu multicêntrico descreve 384 pacientes (média idade, 54) com cirrose relacionada ao HVC, comprovada por biópsia, porém sem evidências de complicações cirróticas. A maioria dos casos foi avaliada inicialmente, em razão dos aumentos assintomáticos de enzimas hepáticas ou "hepatite crônica".

Os riscos estimados para 5 e 10 anos de carcinoma hepatocelular foram de 7% e 14%. Em pacientes que permanecem livres do tumor, os riscos de ter cirrose descompesada em cinco a dez anos (por exemplo, ascites, sangramento de varises, encefalotopea) , foram de 18 e 29%. As taxas de estimativa de sobrevivência em 5 e 10 anos foram 91 e 79%. Cerca de metade dos pacientes receberam alfa intermeferon. Uma análise multivariada não conseguiu mostrar uma vantagem de sobrevivência para tais pacientes com uso de interferon.

Comentários:

Esses números subestimam a duração global de sobrevivência sem complicações, pois os pacientes estavam infectados com HCV durante algum tempo desconhecido, antes de entrarem no estudo. Entretanto uma minoria substancial de pacientes desenvolveu complicações durante os 10 anos seguintes ao diagnóstico de cirrose relacionadas ao HVC. O fracasso do interferom em prolongar a sobrevivência é frustante mas não definitivo, uma vez que este não foi um teste com distribuição aleatória.

Percentual dos tipos de Hemoglobina na amostra

TABELA 1 – TIPOS DE HEMOGLOBINAS ENCONTRADAS NA AMOSTRA

GRÁFICO 1 – PERCENTUAL DOS TIPOS DE HEMOGLOBINAS DA AMOSTRA

O gráfico 1 demonstra que 70% da amostra apresentou hemoglobina normal. O traço falciforme (AS) apareceu em 6% dos sujeitos analisados. A doença falciforme (SS) se verificou em 2% da amostra.

Estimativa do Número de Habitantes com Anemia Falciforme e Traço Falciforme na População de Paracatu/MG.

Segundo o CENSO/2000 a população residente de Paracatu/MG era de 75.184 habitantes. A partir desta informação elaborou-se uma estimativa baseada nos dados obtidos na amostra estudada. Utilizou-se uma margem de erro de 5%, portanto os números obtidos e apresentados na tabela 2 e gráfico 2 são uma aproximação da realidade.

TABELA 2 – DISTRIBUIÇÃO DOS TIPOS DE HEMOGLOBINA POR NÚMERO DE HABITANTES DA CIDADE DE PARACATU/MG

Referenciando-se na tabela 2 estima-se que aproximadamente 4511 habitantes da cidade de Paracatu sejam portadores do traço falciforme e, que 1504 habitantes manifestem a anemia falciforme, como pode ser melhor visualizado no gráfico 2 apresentado a seguir.

GRÁFICO 2 – ESTIMATIVA DO NÚMERO DE HABITANTES DE PARACATU/MG PORTADORES DO TRAÇO FALCIFORME OU COM A DOENÇA FALCIFORME

4.3.3 Quadro Comparativo da Freqüência da Doença no Brasil e na Amostra de Paracatu/MG

QUADRO 1 – COMPARATIVO ENTRE AS FREQÜÊNCIAS DA DOENÇA NA AMOSTRA (PARACATU/MG) E NO BRASIL

GRÁFICO 3 - DISTRIBUIÇÃO DAS FREQÜÊNCIAS DA DOENÇA NO BRASIL E NA AMOSTRA (PARACATU/MG)

A análise comparativa da freqüência da doença entre a amostra estudada e o Brasil demonstrou que a cidade de Paracatu/MG tende a apresentar uma freqüência relativamente maior do traço falciforme (6%) e anemia falciforme (2%), em relação à freqüência nacional de 2,10% e 0,01%, respectivamente.

Este resultado ratifica a tendência indicada na literatura consultada de uma maior expressividade da doença falciforme em regiões onde houve uma forte miscigenação entre brancos e negros como é o caso da cidade de Paracatu.

Diante do conhecimento da maior probabilidade da ocorrência da doença ou traço falciforme na cidade de Paracatu/MG é recomendável a adoção de medidas preventivas tais como: o desenvolvimento de programas de aconselhamento genético; diagnóstico pré-natal; atividades assistenciais e informativas aos portadores da doença e familiares; realização de testes preventivos para detectar falcemias e talassemias em crianças e gestantes; padronização de diagnósticos e tratamentos e o investimento na formação de profissionais para o atendimento desta população.

CONCLUSÃO

A anemia falciforme é uma doença que pertence à família das hemoglobinopatias, sendo uma doença genética caracterizada pela substituição do Ácido Glutâmico pela Valina na posição seis da cadeia beta da hemoglobina.

A doença originou-se provavelmente no continente africano sendo considerada responsável pela proteção dos habitantes daquela região contra a malária. As hemoglobinas originárias da África são a Hb S e a Hb C, são largamente encontradas no Brasil.

Estima-se que em virtude da grande atividade miscigenatóra da população brasileira houve maior facilidade da doença se propagar no país, sendo que os estados que apresentam a maior freqüência são: Minas Gerais, Rio de Janeiro e a região litorânea do Nordeste.

A doença caracteriza-se principalmente pela falcização das hemácias que passam a apresentar uma drástica alteração deixando de ser discóides e adquirindo a forma de foice. Os portadores da anemia falciforme apresentam uma baixa produtividade e fadiga física, constituindo-se para seus familiares em uma sobrecarga financeira e emocional bastante significativas, além da alta taxa de morbidade na primeira infância.

Desta forma é extremamente importante o estudo da doença, principalmente nas regiões onde há uma maior probabilidade de acometimento da população em virtude da colonização e miscigenação entre as raças branca e negra.

A cidade de Paracatu/MG teve uma forte influência dos negros escravos imigrantes do continente africano. A partir de uma amostra de 100 indivíduos, de ambos os sexos, residentes em Paracatu/MG, procurou-se analisar se a freqüência da doença demonstrada pela amostra era superior ou inferior à freqüência nacional.

A metodologia laboratorial utilizada para a análise da amostra foi a eletroforese qualitativa em acetato de celulose.

Os resultados obtidos demosntraram que 70% da amostra apresentou hemoglobina normal. O traço falciforme (AS) apareceu em 6% dos sujeitos analisados. A doença falciforme (SS) se verificou em 2% da amostra.

A estimativa baseada nos dados obtidos da amostra com uma margem de erro de 5% é a de que, aproximadamente 4511 habitantes da cidade de Paracatu sejam portadores do traço falciforme e, que 1504 habitantes manifestem a anemia falciforme.

Finalmente a análise comparativa da freqüência da doença entre a amostra estudada e a freqüência nacional demonstrou que a cidade de Paracatu/MG tende a apresentar uma freqüência relativamente maior do traço falciforme (6%) e anemia falciforme (2%), em relação à freqüência nacional de 2,10% e 0,01%, respectivamente.

Este resultado ratifica a tendência indicada na literatura consultada de uma maior expressividade da doença falciforme em regiões onde houve uma forte miscigenação entre brancos e negros como é o caso da cidade de Paracatu.

Diante do conhecimento da maior probabilidade da ocorrência da doença ou traço falciforme na cidade de Paracatu/MG é recomendável a adoção de medidas preventivas tais como: o desenvolvimento de programas de aconselhamento genético; diagnóstico pré-natal; atividades assistenciais e informativas aos portadores da doença e familiares; realização de testes preventivos para detectar falcemias e talassemias em crianças e gestantes; padronização de diagnósticos e tratamentos e o investimento na formação de profissionais para o atendimento desta população.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

GRIFFITHS, A . J. F. et al. Introdução à genética. 6 ed. São Paulo: Guanabara Koogan, 1998.

NAOUM, P.C.; ALVARES F.; DOMINGOS, C.R.B.; FERRARI, F.;MOREIRA, H.W.; SAMPAIO, Z.A .; MAZIERO, P.A. & CASTILHO, F.M.; Hemoglobinas anormais no Brasil. Prevalência e distribuição geográfica. Revista Brasileria de Patologia Clínica. 23:68-79, 1987.

NAOUM, P.C. Eletroforese, técnicas e diagnósticos. São Paulo: Livraria Editora Santos, 1990.

NAOUM, P.C.; MATTOS, L.C. & CURI, P.R. Prevalência e distribuição geográfica de hemoglobinas anormais no Estado de São Paulo, Brasil. Bol. Of Sanit. Paum, 1984.

RAPAPORT, S.I. Introdução a hematologia. 2 ed. São Paulo: Roca, 1990.

RAW, I.; MORO, A .M. Medicina molecular. São Paulo: Roca, 1999.

THOMPSON, M.W.; MCINNES,R.R.; WILLARD,H.F. Genética médica. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. , 1993.

As recomendações mais recentes sobre avaliação do risco de parto prematuro afirmam: "A determinação ultra-sonográfica do comprimento do canal cervical, o teste da fibronectina fetal (fFN), ou a associação de ambos, podem ser úteis na identificação de gestantes com risco elevado de prematuridade."

Em que porcentagem das gestantes o teste da fFN é positivo?

Para responder essa pergunta, é necessária lembrar que as estatísticas apresentadas e referem-se especificamente a gestantes sintomáticas (com maior riscos) que procuraram atendimento obstétrico. Entre as gestantes com 24 0/7 a 34 6/7 semanas de gestação , apresentando sinais/sintomas sugestivos de trabalho de parto prematuro, cerca de 80% apresentam teste da fFN negativo (ou seja, níveis de fFN <50 ng/ml na secreção cérvico-vaginal), enquanto 20% apresentam exame positivo.

Como os resultados do teste da fFN devem ser interpretados?

Um teste da fFN negativo em gestantes sintomáticas (de risco elevado), praticamente, exclui a possibilidade de parto prematuro iminente (menos de 1% dessas mulheres, mais especificamente 1 em cada 125, entram em trabalho de parto em um período de 14 dias).

Um teste positivo, por outro lado, está relacionado a parto prematuro nesse período em que apenas 16 das gestantes sintomáticas (1 em cada 6). Dessa forma, a utilidade do exame consiste, principalmente, em seu valor preditivo negativo (124 de cada 125 mulheres com exame negativo não entrarão em trabalho de parto nos próximos 14 dias).

Segundo o American College of Obstetrics and Gynecology, tenho em vista o valor preditivo do exame, o teste da fFN pode ser útil "ao evitar intervenções desnecessárias".

Estudo demonstraram que um exame negativo em uma gestante sintomática está relacionado a uma redução no número de atendimentos por parto prematuro, no período de internação e no uso de tocolíticos. Esses benefícios permitem uma economia significativa de recursos e evita intervenções desnecessárias, minimizando os eventos adversos nessas pacientes.

"A mesma entidade recomenda a realização do teste da fFN apenas em gestantes sintomáticas (de risco elevado) entre 24 0/7 semanas e 34 6/7 semanas."

O exame pode ser recomendado para gestantes assintomáticas?

A utilização do teste da fFN em populações de baixo risco (assintomáticas) foi investigada e pode ser útil.

O valor preditivo negativo é bastante elevado, de modo que mais de 99% das pacientes com exame negativo não apresentarão parto prematuro em um período de 7 dias.

Entretanto, os valores preditivos positivos do exame para parto prematuro espontâneo em gestantes assitomáticas entre a 22ª e 24ª semana de gestação, antes da 28ª e 37ª semana de gestação, são de, apenas, 13ª e 36ª, respectivamente.

O diagnósticos de crise tireotóxica é clinico e exige uma elevada suspeita no contexto clínico adequado.

Os sintomas incluem alteração do estado mental (incluindo ansiedade, inquietação, confusão, convulsões e psicose [observada em >99% dos casos]), fadiga (90%) palpitações (60-90%), intolerância ao calor (90%), sudoreses excessiva (90%) e sintomas gastrointestinais (incluindo hiperdefecação ou diarréia, náuseas, vômitos e dor abdominal [30-90%]).

Os sinais clássicos encontrados no exame físico incluem febre (>99%), taquicardia desproporcional ao quadro febril (geralmente acima de 140 bpm [99%]), tremores finos (70%) e extremidades quentes e úmidas. Outras evidências de hipertireoidismo prolongado podem ser encontradas, como bócio (fig.01 e fig.02), perda de cabelos e exoftalmia.

Os exames de função tireoideana ajudam a estabelecer o diagnóstico?

Os exames de função tireoideana sugerem o hipertireoidismo. Entretanto, os níveis hormonais não diferenciam pacientes com tireotoxicose, sem complicações, daqueles com crise tireotóxica. Por esse motivo, esses exames têm valor limitado na vigência do quadro agudo.

Quais exames laboratoriais devem ser solicitados?

Embora tenham papel limitado durante o quadro agudo, os exames de função tireoideana devem ser solicitados imediatamente. Alterações inespecíficas em mulheres com crise tireotóxica incluem anemia leve, leucocitose, hiperglicemia moderada ou grave e alterações de enzimas hepáticas (1,3). Nenhum desses achados, entretanto, é necessário para estabelecer o diagnósticos, e alguns pacientes apresentam exames laboratoriais normais.

Doenças sexualmente transmissíveis (DST) - Uma abordagem contemporânea para controlar as doenças sexualmente transmissíveis (DST).

A infecção por Chlamydia trachomatis e a gonorréia têm sido identificados como as causas mais comuns de doença inflamatória pélvica (DIP).

As conseqüências de uma infecção genital não tratada podem ser devastadoras e especialistas recomendam exames de rotina uma vez por ano para mulheres sexualmente ativas abaixo dos 20 anos. Eles também recomendam exames para mulheres entre 20 e 24 anos que utilizam contraceptivos de barreira ocasionalmente as que tiverem um parceiro sexual nos últimos três meses, mulheres acima dos 24 anos que se encontram nestes dois critérios e qualquer mulher com corrimento vaginal. Um estudo recente determinou que a incidência de DIP foi reduzida a mais da metade quando mulheres de alto risco foram identificadas, testadas e se necessário, tratadas. A retração das trompas de Falópio associada à DIP é uma importante causa da dor pélvica crônica, gravides ectópica e infertilidade. Infecções por algumas variedades de HPV que causam verrugas genitais, constituem o principal fator de risco para lesões escamosas intraepiteliais do colo de útero e carcinoma cervical invasivo.

Quando adquirida durante a gravidez, a sífilis pode ser transmitida através da placenta para o feto em desenvolvimento, enquanto a gonorréia pré-tal pode induzir parto prematuro ou infecções oculares com risco de perda de visão. A chlamydia pode também causar infecção ocular no recém nascido, tanto quanto qualquer pneumonia neonatal por herpes pode trazer um risco de deficiência permanente no SCN. A vaginose bacteriana, algumas vezes considerada pouco mais do que um incômodo, também provou ser um substancial problema de saúde pública (apesar da vaginose bacteriana não ser especificamente categorizada como uma DST, ela já foi ligada a ocorrência de muitos parceiros sexuais). A condição ocorre quando componentes normais da flora vaginal, incluindo bactérias anaeróbias e Gardnerella vaginalis sobrepõem em número as normalmente predominantes espécies Lactobacillus.

Importância clínica

Apesar da chlamydia ser extremamente comum entre adolescentes e adultos jovens, sua incidência decresce com o aumento da idade. Recomenda-se exames, de qualquer modo, para pacientes sintomáticos ou não, que entraram em um novo relacionamento, os que tem múltiplos parceiros, ou os receosos de que seus parceiros os tenham infectado.

Tanto chlamydia como gonorréia estão mais fáceis de diagnosticar do que nunca, graças às recentes e difundidas possibilidades dos testes de DNA.

Anteriormente, o teste mais confiável capaz de identificar chlamydia era a cultura de células, que tem acuidade de 80% a 90% no máximo. A gonorréia tem sido tradicionalmente detectada com cultura de bactérias. Enquanto as culturas serviram como chamado " padrão ouro", elas são tecnicamente complicadas e demoradas. O transporte de amostras laboratoriais requer meios especiais de transporte e temperaturas específicas de estocagem.

A reação de cadeia polimerase (PCR), usada para detectar a presença de C. trachomates, e a reação de ligase em cadeia (LCR), utilizadas para diagnosticar gonorréia e chlamydia, são mais precisas, com sensibilidade de 90% ou mais. Estas tecnologias permitem identificar as seqüências de DNA presentes no organismo. Os testes são complicados e mais caros do que os outros usualmente utilizados, mas produzem resultados em horas ao invés de dias. Eles também são bem específicos. Testes de PCR podem ser coletados sem a introdução de swabs ou escovas no canal endocrinal ou na uretra.

Estudos imunodiagnósticos, tais como métodos enzimáticos ou imunofluorescência se mostraram úteis na detecção da C. trachomatis. Estes são menos sensíveis que as culturas de células, porém, mais rápidos, menos caros, e demandam menos tecnologia.

Micróbios responsáveis nas DSTs (Doenças sexualmente transmissíveis)

Chaves: DFTA – Teste de imunofluorescência direta de anticorpos; EIA – imunoensaio de enzimas; FTA-ABS – Absorção de anticorpo antireponema fluorescente; RLC-Reação de ligação em cadeia; MHA-TP – Microhemaglutinação- Teste de Treponema pallidum; PCR – reação de polimerase em cadeia; RPR – Reação de plasma rápida.

A fototerapia intensiva é utilizada no tratamento de recém-nascidos que apresentam hiperbilirrubinemia. Após a interrupção do tratamento, entretanto, existe a preocupação com uma possível elevação”rebote” dos níveis séricos de bilirrubina. Apesar das diretrizes contrárias, alguns médicos solicitam novos exames para acompanhar a concentreação sérica de bilirrubina após o tratamento. Este estudo determinou a incidência de hiperbirrubinemia”rebote” no grupo de crianças submetidas à fototerapia na mesma internação após o parto, bem como naquelas que foram tratadas após a alta e nova admissão hospitalar. O estudo inclui uma análise retrospectiva dos prontuários de todas as crianças nascidas a termo ou próximas do termo e que foram submetidas à fototerapia por apresentarem hiperbilirrubinemia. Dois grupos foram estudados: aqueles que foram tratados na mesma internação em que ocorreu o parto e aqueles que foram novamente admitidos para tratamento, após receberem alta. Todas as crianças foram tratadas com fototerapia intensiva, e a medida do “efeito rebote” foi realizada entre 4 e 48 horas após o tratamento.

Entre as crianças analisadas,303 preencheram os critérios de inclusão do estudo, 158 foram tratadas durante a mesma internação do parto, enquanto 144 foram internadas novamente por apresentarem hiperbilirrubinemia. Treze pacientes(8,2%) foram novamente tratados com fototerapia, após a interrupção de um tratamento fototerápico inicial. Entre as crianças tratadas na mesma internação do parto, a fototerapia foi interrompida com um nível sérico médio de bilirrubina de 10,4 mg/dl. No outro grupo, esse valor foi de 12,3mg/dl. Nesses grupos, a elevação”rebote” média foi de 1,3mg/dl e 0,27mg/dl, respectivamente. No grupo de pacientes readmitidos, apenas uma criança necessitou de um novo tratamento fototerápico. Os autores concluem que não é necessário manter os pacientes internados para a pesquisa do efeito “rebote” nos níveis séricos de bilirrubina após o tratamento fototerápico. Eles recomendam a realização de exame para medir a concentração sérica de bilirrubina 24 horas após a alta hospitalar, com o objetivo de identificar o pequeno grupo de crianças que apresentam uma elevação significativa desses valores, sendo particularmente relevante em pacientes nos quais a fototerapia é interrompida com níveis séricos de bilirrubina mais elevados que aqueles encontrados nesse estudo. Referência Maisels MJ, Kring E. Rebound in serum bilirubin level following intensive phototherapy. Arch Pediatr Adolesc Med July 2002.

Resumo – O RDW ( red cell distribution width) é uma constante corpuscular que, atualmente, esta incorporada ao eritograma de muitos contadores automatizados e que se reveste de uma importância muito grande na interpretação das anemias. Introdução – O RDW ( red cell distribution width – variação da distribuição do tamanho eritrocitário) expresso como uma nova constante em muitos aparelhos de automação, faz parte do eritrograma. O aparelho sabe o tamanho de cada eritrócito por ele contado e sabe o número de eritrócitos contados, pode, portanto, calcular o VCM, que é a média do tamanho dos eritrócitos contados e ele sabe quanto cada eritrócito contado variou, em tamanho, a partir da média. O RDW indica se a população eritrocitária, que está sendo analisada, é homogênea ou heterogênea, ou seja, se existe ou não variação de tamanho nesta população eritrocitária. O RDW é um índice que avalia numericamente a intensidade da anisocitose. Quanto maior o RDW mais heterogênea é a população eritrocitária e, portanto, mais intensa é a anisocitose. Quanto menor o RDW mais homogênea é a população eritrocitária e menos intensa ou não significativa é a anisocitose.. O valor do RDW aliado à classificação morfofisiológica permite uma melhor interpretação das anemias.

O LABORATÓRIO SANTA LÚCIA, coletou a vácuo, amostras sanguíneas, com EDTA K3, de pacientes ambulatoriais com idade variando entre 10 à 60 anos, de ambos os sexos. As 400 amostras sanguíneas que compõem a população estudada apresentaram hemograma normal e sem alterações morfológicas eritrocitárias. As contagens foram realizadas em seu aparelho automatizado MICROS – 60 ABX diagnostics Laboratories. Antes da contagem as amostras foram homogeneizadas por cinco minutos. Resultados – Os valores de RDW da população estudada foram plotados frente à frequência com que ocorriam, constituindo a curva de Gauss. A curva demonstrou, após a avaliação estatística, que a amostra representativa da população estudada segue a distribuição normal. O valor da média foi de 13,95 e do desvio padrão 0,52; deste modo, o valor do RDW para a população de Paracatu corresponde a 13,95 mais ou menos 1,05 (1,05 corresponde a 2 desvios padrões), variando entre 12,90 à 15,0%.

Um individuo branco do sexo masculino com 69 anos de idade procura atendimento médico para uma artroplastia total do joelho direito.Exceto pelos antecedentes de osteoartrite e colesterol elevado, é um individuo saudável. Usa regularmente apenas o Lipitor e tem uma atividade física limitada pela artrite. Analisando o prontuário médico desse paciente, você observa que ele compareceu em uma consulta pré-anestésica há 2 meses antes de uma artroplastia total do quadril esquerdo. Naquele momento, foram realizados um eletrocardiograma, hemograma completo, TP e TTPA. Você nota que o cirurgião solicitou novamente esses exames. É necessário repetir esses exames? A resposta é clara e simples. Nenhum exame é necessário desde que não existam alterações clínicas, novos achados durante o exame físico ou intercorrências graves durante a intervenção cirúrgica prévia. No nosso Centro de Avaliação pré-anestésica (CAPA), os exames laboratoriais e ECG pré-operatórios são válidos por 1 ano para pacientes abaixo de 60 anos e por 3 meses nas gestantes e naqueles acima de 60 anos, exceto nos casos em que dados clínicos sugerem uma abordagem diferente (1). Além disso, exames laboratoriais realizados em outras instituições também pode ser utilizados e obedecem às mesmas diretrizes discutidas acima. A única exceção é a amostra para o banco de sangue, que segundo nossas regras deve ser coletada na nossa instituição, onde é armazenada por 2 semanas, exceto nos casos de gestantes ou quando o paciente recebeu transfusão nas últimas 3 semanas. Nesses casos, a amostra para o banco de sangue é armazenada durante 3 dias.

A faixa etária deve ser levada em consideração na decisão de solicitor exames laboratoriais pré-operatórios? Lendo a questão acima, pode-se acreditar que é necessário solicitar mais exames em pacientes idosos. Entretanto, evidências recentes sugerem o contrário (provavelmente teremos que atualizar nossas diretrizes, mais uma vez!). Em um recente artigo recente desenvolvido na UCSF, Dzankic e colaboradores realizaram um coorte prospectiva para a prevalência e o valor preditivo de alterações laboratoriais pré-operatórias em pacientes acima de 70 anos de idade candidatados a cirurgias não-cardíacas realizadas sob anestesia geral ou bloqueio regional. A exclusão de pacientes que receberiam apenas monitorização anestésica ou anestesia local e a inclusão apenas de pacientes acima de 70 anos de idade foram diferenças significativas em relação ao estudo publicado por Schein e colaboradores. Nesse estudo, todos os pacientes realizaram hemograma completo antes da cirurgia. Outros exames laboratoriais foram solicitados por médicos diferentes, mas não foram controlados pelo estudo. No pré-operatorio, a estratificação do risco cirúrgico dos pacientes foi realizada por anestesistas segundo as diretrizes da American Society of Anesthesiologists. Eles demonstraram que os parâmetros mais comumente alterados foram a concentração de hemoglobina (10%), creatinina (12%) e glicemia (7%). A prevalência de outras alterações laboratoriais, como distúrbios eletrolíticos, foi baixa (<5%). Independente da prevalência observada, nenhum desses resultados demonstrou valor preditivo significativo em relação a uma pior evolução pós-operatória. Dessa forma, os autores afirmam que não é necessário solicitar exames pré-operatórios com base exclusivamente na faixa etária dos pacientes. Como sugerido por outros investigadores (3,5), os autores desse estudo e Fleisher recomendam em um editorial (6) que sejam realizados exames laboratorias selecionados de acordo com a história clínica e o exame físico. Em seguida, iremos discutir o papel da classificação da ASA na avaliação da evolução pós-operatória.

O Diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e /o da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbio do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As conseqüências do DM a longo prazo incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Com freqüência os sintomas clássicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) estão ausentes, porém poderá existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas, por um longo período, antes que o diagnóstico seja estabelecido. Antes do aparecimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clínico clássico do DM, a síndrome diabética diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicê-micos situados entre a normalidade e a faixa diabética. O diabetes mellitus do tipo 2 resulta, em geral, de graus variáveis de resistência à insulina e deficiência relativa de secreção de insulina. A maioria dos pacientes tem excesso de peso e a cetoacidose ocorre apenas em situações especiais. Os procedimentos de diagnóstico laboratorial empregados são a medida da glicose no soro ou plasma após jejum de 8 a 12 horas e o teste padro-nizado de tolerância à glicose anidra por via oral, com medidas de glicose no soro ou plasma nos tempos 0 e 120min após a ingestão. Riscos de complicações cardiovasculares A doença cardiovascular é a principal responsável pela redução da sobrevida de pessoas com DM , sendo a causa mais freqüente de mortalidade. O aumento de riscos de complicações cardiovasculares dos pacientes diabéticos do tipo 2 está relacionada ao estado diabético per se e à agregação de vários fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, hipertensão arterial (HÁ) e dislipidemia entre outros. Estudos recentes demonstraram que a doação de diversas medidas dirigidas a vários fatores de risco cardiovascular reduziu significativamente a evolução de complicações microangiopáticas. Dentre essas medidas, destacou-se o controle rigoroso da hiperglicemia e da hipertensão arterial que eram capaz de reduzir as complicações do DM e a mortalidade de acordo com um estudo inglês (UKPDS). Estudos também mostraram uma forte correlação entre a incidência de eventos cardio-vasculares e os níveis de glicose pós-prandial. Importância da medição da glicemia pós-prandial

Em indivíduos normais, após a ingestão de uma refeição, ocorre um rápido aumento da secreção de insulina, atingindo valores máximos após 60 min, sendo que depois de cerca de 2 h, a glicemia fica a níveis < 140 mg/dl. Já indivíduos com DM tipo 2 apresentam uma atenuação e atraso da primeira resposta de secreção de insulina, com conseqüente aumento da glicemia pós-prandial. A hiperglicemia pós-prandial (HPP) contribui para o aumento da hemoglobina glicosilada (Hb-glic), que é fortemente correlacionada com a incidência de micro e macroangiopatia no DM do tipo 2. Estudos mostram que a HPP, especialmente 2 h após uma refeição, está associada a altos níveis de Hb-glic no DM2, com glicemia de jejum normal ou levemente aumentada. Dessa forma, em pacientes com diabetes mellitus do tipo 2, a medição da hemoglobina glicosilada (Hb-glic) é de extrema importância no controle sanguíneo de glicose. Recomenda-se, portando, que a glicemia pós-prandial nas pessoas com diabetes do tipo 2 não ultrapasse 180 mg/dL. Apesar de não constituir critério diagnóstico para a doença, essa medida pode ser útil para avaliar o risco de haver complicações macroangiopáticas relacionadas ao diabetes, auxiliando substancialmente na instituição de uma terapêutica adicional para o controle de HPP. Análogos da insulina de ação rápida têm sido utilizados com maior eficiência nos níveis de glicose pós-prandial, em casos de diabetes mellitus do tipo 2, pois atuam rapidamente para suprimir a liberação de glicose hepática. Qual a melhor conduta? Os pacientes portadores de DM do tipo 2 devem ser avaliados periodicamente, quanto a medidas de peso, PA, glicose plasmática, hemoglobina glicosilada (Hb glic) e perfil lipídico. Os valores de glicemia devem estar próximos do normal. São aceitáveis valores de glicose plasmática em jejum até 126 mg/dl e de 2h pós-prandial até 180 mg/dl e níveis de hemoglobina glicosilada (Hb-glic) até um ponto percentual acima do limite superior do método utilizado. Acima deste valores, é sempre necessário realizar intervenção para melhorar o controle metabólico. Referências bibliográficas 1. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus. Diabetologia 30: 123-131,1987. 2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 317: 703-12, 1998. 3. Lehto S, Ronnemaa T, Haffner SM, Pyorala, Kallio V, Laakso M. Dyslipidemia and hyperglycemia predict coronary heart disease events in middle-aged patients with NIDDM. Diabetes, 46: 1354-1359, 1997. 4. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO Consulation. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 1999.

É um distúrbio genético de uma das proteínas do sangue, envolvida na coagulação. É chamada de fator de coagulação. O hemofílico possui menor quantidade ou ausência dos fatores VIII ou IX. A hemofilia “A” é a forma mais comum, devido à deficiência do fator VIII. A hemofilia “B” é causada pela deficiência do fator IX. Provoca sangramentos profundos e, muitas vezes prolongados, pela falta de coagulação. A doença afeta exclusivamente o sexo masculino e a causa está no cromossomo X. A mulher portadora do gene da hemofilia tem 50% de chance de transmitir a doença para o filho. A deficiência dos fatores de coagulação (VIII ou IX) pode provocar hemorragias, particularmente em articulações e músculos. A ocorrência desses repetidos episódios leva o hemofílico à deformidades ósseas crônicas, incapacidade física, muitas vezes, necessitando de intervenção cirúrgica. O diagnóstico deve ser feito através do exame de sangue, com a dosagem do nível dos fatores de coagulação.

Clinicamente, um sangramento anormal pode ser indicador da doença. Esse sangramento deve ser observado a partir das inevitáveis quedas e batidas que crianças de um a três anos sofrem, causando ferimentos na pele, nádegas, joelhos, lábios e língua. Os sangramentos podem envolver também os músculos e articulações com inchaço doloroso e diminuição do movimento do cotovelo, joelho ou tornozelo.

Quais exames de sangue devem ser utilizados no rastreamento de gestantes para evitar a infecção perinatal pelo vírus da hepatite B?

Todas as gestantes devem realizar o rastreamento da infecção pelo VHB. O rastreamento deve ser realizado na primeira consulta pré-natal com a pesquisa do antígeno de superfície do VHB no sangue. Esse é o único exame que informa se a paciente apresenta uma infecção ativa pelo VHB que pode ser transmitida para a criança.

Em gestantes com pesquisa de HbsAg positiva, exames adicionais devem ser solicitadas para avaliar o grau de acometimento hepático e o risco de transmissão vertical.

As pacientes previamente vacinadas contra hepatite B precisam realizar o rastreamento durante a gestação?

Sim, Mulheres vacinadas contra hepatite B devem realizar a pesquisa de HbsAg no início da gestação. O antecedente de vacinação não necessariamente significa que a gestante é HbsAg negativo. Tendo em vista que exames pré-vacinação não são realizados na maioria das pessoas vacinadas, ela pode ter sido vacinada embora já HbsAg positivo.

É necessário repetir a pesquisa de HbsAg mais de uma vez durante a gestação?

Não é necessário repetir a pesquisa de HbsAg em todas as mulheres em fases mais avançadas da gestação. Entretanto, o exame deve ser solicitado no 2º e 3º trimestre da gestação em pacientes com exames prévio negativo que apresentam risco elevado de infecção pelo VHB (como usuárias de drogas e mulheres com antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis) e evidências clínicas e/ou laboratoriais de hepatite aguda.

A doença coronariana é a principal causa de óbito em pacientes diabéticos.

Alterações lipídicas estão freqüentemente relacionadas com o diabetes, particularmente nos pacientes com o tipo 2 da doença (anteriormente denominado diabetes não-insulino dependente).

As alterações mais comuns incluem hipertrigliceridemia e níveis reduzidos da fração HDL do colesterol. Embora esses valores sejam parcialmente corrigidos com a normalização dos níveis glicêmicos, valores normais geralmente não são obtidos.

Tendo em vista a correlação entre todas as formas e doença vascular em pacientes com diabetes tipo 2 e a hiperlipidemia, é fundamental identificar e tratar essas alterações. O'Brien e colaboradores revisaram estudos recentes relacionados à avaliação e abordagem desse problema.

Recomenda-se o rastreamento anual de alterações lipídicas em pacientes adultos com diabetes. Os exames devem incluir a dosagem de colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos.

Os valores aceitáveis de LDL são < 130 mg/dL, enquanto os níveis de triglicerídeos devem estar abaixo de 200 mg/dL.Em pacientes com evidências clínicas de doença vascular, os níveis de LDL e triglicerídeos devem ser <100mg/dL e 150 mg/dL, respectivamente.

Se esses valores devem ou não ser aplicados a todos os pacientes com diabetes, independentes de evidências de doença vascular, ainda é motivo de discussão. Níveis de HDL acima de 45 mg/dL são recomendados.

A abordagem de pacientes com hiperlipedemia deve começar com o controle glicêmico e a perda de peso.A prática regular de atividade física deve ser incorporada ao programa, permitindo emagrecer e controlar o peso. Com a perda de peso, e possível reduzir os níveis de triglicerídeos e aumentar o HDL.

Antes de iniciar a atividade física, condições clínicas que podem aumentar o risco da prática de exercícios devem ser levadas em consideração, incluindo a presença de retinopatia proliferativa, neuropatia e o pé diabético. É importante solicitar um teste de tolerância ao esforço para descartar a isquemia miocárdica, principalmente em pacientes acima de 35 anos de idade.

Caso os níveis lipídicos desejados não tenham sido alcançados após 3 a 6 meses de dieta, exercícios e controle glicêmico, deve-se iniciar o tratamento farmacológico. O tratamento inicial de pacientes com hipertrigliceridemia grave (níveis de triglicerídeos > 1.000 mg/dL) também deve incluir medicamentos.

A classe de droga utilizada deve levar em consideração a alteração lipídica observada. Em pacientes com hipercolesterolemia sem hipertrigliceridemia, deve-se utilizar os inibidores da HMG-CoA redutase; naqueles com hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, pode-se empregar um inibidor da HMG-CoA redutase ou o genfibrizol; nos pacientes com hipertrigliceridemia, o genfibrizol é uma boa opção.

Os pacientes com níveis reduzidos de HDL podem se beneficiar do uso de inibidores da HMG-CoA redutaseou da niacina (tendo em vista que pode estar relacionada a um efeito indesejável sobre o controle glicêmico, a niacina deve ser empregada com cautela).

Estudos mostram que os ácidos graxos ômega 3 (encontrados em peixes, por exemplo) reduzem os níveis lipídicos em indivíduos saudáveis. Em pacientes com diabetes tipo 2, entretanto, foram descritas algumas reações adversas com o uso desses ácidos graxos, como a elevação da glicemia de jejum e dos níveis glicêmicos pós-prandiais.

Em pacientes não responsivos à monoterapia, pode-se utilizar a associação de drogas. Um exemplo é a combinação de doses baixas de quelantes de ácidos biliares e inibidores da HMG-CoA redutase.

A associação de inibidores da HMG-CoA redutase e fibratos ou niacina está relacionada com o risco elevado de miopatia. Embora não seja contra-indicada, essa combinação deve ser usada com cautela.

Os autores concluem que a hiperlipidemia é uma das responsáveis pela prevalência de doença vascular encontrada em pacientes com diabetes. Nesses pacientes, hipertrigliceridemia e a redução dos níveis de HDL devem ser tratadas agressivamente.

O tratamento adequado exige uma associação de medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Todos os pacientes adultos com diabetes devem realizar em perfil lipídico anualmente.

A icterícia neonatal é uma condição bastante comum. Ela resulta da elevação dos níveis séricos de bilirrubina, um produto do metabolismo da hemoglobina. Os recém-nascidos apresentam níveis de bilirrubina significativamente maiores que os adultos, devido a mecanismos fisiológicos normais.

Após a destruição das hemácias, o grupo heme é convertido em biliverdina e monóxido de carbono, uma reação catalisada pela enzima heme-oxigenase que é a etapa limitante na degradação do heme.

A biliverdina e o monóxido de carbono são produzidos em quantidades equimolares ao heme, ou seja, cada molécula de heme é transformada em uma molécula de biliverdina e uma molécula de CO.

Em seguida, a biliverdina é convertida em bilirrubina em uma reação catalisada pela biliverdina redutase. A Bilirrubina é captada pelos hepatócitos e transformada em compostos do tipo mono- e diglucuronil, em reação catalisada pela UDP-glucuronosiltransferase.

Esses compostos são excretados através do trato gastrointestinal. Na presença de algumas enzimas bacterianas, os compostos podem ser desconjugados e a bilirrubina pode ser reabsorvida.

Os recém-nascidos apresentam uma predisposição à hiperbilirrubinema por mecanismos fisiológicos importantes.

Em primeiro lugar, apresentam um hematócrito mais elevado, observando-se valores entre 45-55% em criança nascidas a termo.

Portanto, existe uma maior carga de heme por peso nessa faixa etária. Alem disso, em parte por apresentarem hemoglobina fetal, as hemácias de recém-nascidos têm uma menor vida média, que gira em torno de 90 dias, em comparação com 120 dias nos adultos.

Segundo, recém-nascidos apresentam uma deficiência natural de UDP glucuronosiltransferase, com uma menor capacidade de conjugar e excretar a bilirrubina.

Deficiências mais graves, como na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, causam hiperbilirrubinemia grave e risco elevado de toxicidade.

Finalmente, observa-se uma menor excreção de bilirrubina relacionada ao menor trânsito intestinal dos recém-nascidos, principalmente em crianças prematuras.

Esses fatores contribuem para a elevação da concentração sérica de bilirrubina em recém-nascidos que recebem leite materno.

Nesse contexto, nem sempre é fácil determinar quais recém-nascidos apresentam níveis séricos "normais" de bilirrubina, com icterícia fisiológica pelos mecanismos descritos acima, e quais apresentam uma condição patológica responsável pela ictrerícia.

Da mesma forma, é necessário estabelecer quais valores devem ser considerados preocupantes e que tipo de tratamento deve ser instituído.

Em geral, recém-nascidos a termo apresentam níveis séricos de bilirrubina em torno de 5-6 mg/DL, embora possam ser observados valores "normais" entre 7-17 mg/DL, desde que não sejam observados precocemente (1º dia de vida).

Outros fatores que apresentam associação com hiperbilirrubunemia incluem o sexo masculino, que asiática, diabetes materno e história familiar de icterícia durante o período neonatal. Concentrações acima de 17mg/DL estão mais relacionados a alguma condição patológica.

"As crianças que recebem aleitamento materno também apresentam um menor volume fecal, reduzindo ainda mais a excreção da bilirrubina, mesmo em comparação com outros recém nascidos."

Por que as mulheres tem um menor risco de doença coronariana (DC) na pré-menopausa?

Nesse período, as mulheres são protegidas principalmente pela ação dos estrógenos sobre os níveis de lipídeos circulantes. No sexo feminino, níveis reduzidos da fração HDL do colesterol são um importante fator de risco para a DC.O estrógeno endógeno mantém uma relação HDL/LDL adequada (KDL elevado e LDL reduzido), mas essa ação é menos pronunciada após a menopausa.O tabagismo também está associado a um maior risco de DC, tanto em homens como em mulheres. O consumo de 1-4 cigarros por dia aumenta em 2 vezes o risco de DC; um número superior a 20 cigarros por dia está associado a um risco 4 e 5 vezes maior de DC.Outros fatores de risco estabelecidos incluem a hipercolesterolemia, hipertensão, obesidade, sedentarismo e diabete.Por motivos pouco compreendidos, o diabetes parece ser um fator de risco mais relevante em mulheres que em homens.

Vale lembrar que não parece existir associação entre DC e hipertensão relacionada à gravidez ou pré-eclâmpsia.

Que medida podem ser tomadas para evitar a DC?

As medidas para prevenir a DC podem ser encontradas na tabela ao lado. Fatores ambientais e mudanças no estilo de vida são importantes.Em 1987, um estudo demonstrou uma redução de 60-75% no risco de DC em mulheres que praticavam caminhada regularmente, achando que foi confirmando por outros estudos.Entre os homens, uma redução de 1% na taxa de colesterol está associada a uma diminuição no risco de DC em 2-3%.Estudos recentes apontaram achados semelhantes no sexo feminino. A ingestão de baixas doses de aspirina também reduz o risco de infarto do miocárdio em cerca de 25% em ambos os sexos.O consumo moderado de álcool (10-15 g/dia, equivalente a 1 lata de cerveja, 1 copo de vinho ou 1 dose de bebida destilada) está relacionado a uma redução em cerca de 30-70% no risco de DC.Não se conhece a explicação para esse achado, que pode estar associado a uma elevação dos níveis de HDL, alteração na produção de prostanóides que favorecem a síntese das prostaciclinas (PG12), e/ou uma redução na agregação plaquetária.Entretanto, os efeitos deletérios do álcool (hepatotoxicidade, maior risco de câncer de mama e hipertensão, dentre outras doenças) são maiores que os benefícios e o álcool não deve ser recomendado como método terapêutico.Até o presente, não existem evidências claras de que o uso de progesterona reduz o risco de DC. No entanto, demonstrou-se que alguns progestágenos (particularmente os progentágenos-C21 androgênicos) reduzem significativamente os níveis de LDL.